高血压合并肾衰，ARB有何治疗优势？

奥美沙坦酯具有独特机制，有效降压的同时保护肾脏。

在中国，几乎每十个人中就有一个慢性肾病（CKD）患者，而高血压是慢性肾病的主要危险因素。高血压合并CKD不仅可以互相加剧促进病情恶化，且更易导致一系列心血管并发症的发生。因此，CKD患者更应严格降压，以延缓疾病进展并降低心血管事件风险。

在12月4日的青年演说家中，来自山西省人民医院肾内科主治医师张燕，实际的临床病例分享与我们一起探讨了恶性高血压的肾脏损伤问题。一起参加互动的还有武警特色医学中心心内科主任医师陈少伯和山西医科大学第二医院肾内科主任医师王利华。

01 从一个恶性高血压肾损伤的病例开始

患者、男、28岁；因“活动后胸憋、气短1月，加重伴乏力1周”入院。

现病史：1月前无明显诱因出现活动后胸前区憋闷，伴气短，无头晕、恶心，无双下肢水肿，当地医院心脏彩超提示心脏扩大。近1周上述症状加重，不能平卧，伴全身乏力、视物模糊，就诊于我院急诊。

化验血肌钙蛋白0.04ng/ml，肌红蛋白116.2 ng/ml，B型钠尿肽1520pg/ml，心电图提示ST段轻度压低（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6导联），心脏彩超示左心扩大（左心室舒张末内径 LVEDD 70 mm）、左室壁增厚、二三尖瓣少量反流、左心功能减低（射血分数EF 32%。

为求进一步诊治以“心脏扩大原因待查 高血压”于2018-06-25入住我院心内科。

既往史：血压升高7年，最高230/150 mmHg，间断口服“美托洛尔片、硝苯地平缓释片”治疗，血压控制差。否认糖尿病、高脂血症病史。20余年前外伤后右侧肱骨骨折，4年前外院行右侧腹股沟直疝修补术。

家族史：母亲因“宫颈癌”已故，余无特殊。

个人史：吸烟10年，20支/日，偶饮酒。

体格检查：体温36.2℃ 、脉搏85次/分、呼吸21次/分、血压215/158 mmHg。心、肺系统查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

入院诊断：心脏扩大原因待查、心功能不全、高血压原因待查。

辅助检查：

腹部彩超：肝体积稍大、肝内局灶性异常回声（血管瘤可能）、肝静脉稍宽双肾弥漫性回声异常 胆、胰、脾及门脉未见明显异常。

双肾动脉+肾上腺彩超：双肾动脉流速减低，左侧段间动脉阻力增高 双侧肾上腺区未见明显异常。

在完成检查后，对患者进行初步降压治疗：

血压波动于170-185/100-126 mmHg。

在经积极降压治疗后，患者的气短好转，动态观察心电图、肌钙蛋白无明显变化。但患者血压升高达恶性高血压水平，控制差，既往肾功能不详，目前血肌酐高、大量蛋白尿，无贫血，双肾不小，于2018-06-30转入肾内科，以进一步明确是恶性高血压肾损害还是肾性高血压，待血压逐步达150/90 mmHg以下后考虑行肾穿刺活检术明确病理诊断。

该患者的转科诊断为：

肾功能不全待查，急性肾损伤或慢性肾衰竭急性加重、恶性高血压或恶性高血压肾损害，心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级）左心扩大、高同型半胱氨酸血症、电解质紊乱-低钾血症。

该患者在肾穿刺后第3日（07.13）出现腹痛、心慌，急查血红蛋白109 g/L，急查床旁腹部彩超：右肾被膜下血肿7.8×5.4 cm，对症止血、补液等治疗，肾穿刺后第5日（07.15）复查右肾被膜下血肿4.9×2.1 cm。

肾穿刺活检的病理结果显示：

12个肾小球，1个缺血性硬化，其余肾小球系膜细胞和系膜基质轻度节段增生，基底膜空泡变性。肾小管上皮空泡及颗粒变性，小灶小管上皮细胞扁平及刷状缘脱落，多灶萎缩。肾间质多灶淋巴、单核细胞浸润。小动脉管壁节段葱皮样增厚。

免疫荧光切片见6个肾小球 ，IgG（-）、IgA（-）、IgM（-）、C3（-）、FRA（-）、C1q（-）。免疫组化结果为：HBsAg（-） , HBcAg（-） , Kappa（+） , Lambda（+）。符合亚急性肾小管间质肾病，恶性高血压改变可能，待电镜检查进一步证实。

该患者的最终诊断为：

诊断明确后，医生给出治疗方案：硝苯地平缓释片 20mg Qid、阿罗洛尔片10mg Tid、珍菊降压片 1片 Tid、奥美沙坦酯片20mg Qd（2019年7月加用）、泼尼松片30mg Qd（现已减停）、百令片2.25g Tid、肾衰宁胶囊 1.4g Tid、复方α酮酸片2.52g Tid、叶酸片5mg Qd、贝前列素钠片40ug Tid。

在该例患者的治疗中，临床医生制定了针对肾损伤及高危心血管风险的综合治疗方案：使用了改善心肌供氧，减少心肌耗氧量的钙通道阻滞剂；使用了治疗肾损伤的复方α酮酸片；并使用了控制高危心血管风险药物——血管紧张素受体抑制剂（ARB）。

02 CKD合并高血压患者，

应确定怎样的降压目标？

CKD指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月），包括肾小球滤过率（eGFR）正常或不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因eGFR下降（<60 ml/min·1.73m）超过3个月。

多年以来，由于观察对象不同，各国对CKD患者的降压目标尚无统一标准。在2003年JNC7 告、2007年ESH/ESC指南中指出，CKD合并高血压的患者应将血压控制在130/80mmHg以下。

而《中国高血压防治指南2010版》中也指出，CKD、糖尿病、冠心病合并高血压的患者降压目标值为130/80mmHg以下。

虽然目标值尚无统一标准，但目前，学界对CDK患者降压应兼顾有效降压、心脏保护以及肾脏保护的降压治疗目标达成一致。

2013年ESH/ESC在确定药物治疗时机时更是指出：高血压合并CKD患者应立即改变生活方式并启动降压药物治疗，并建议所有CKD患者将血压降至＜130/80 mmHg。

2018 ESC/ESH高血压管理指南中指出，所有高血压患者初慢性肾病患者血压值范围130-139/70-79 mmHg。

但≤140/90 mmHg已经成为各大高血压指南对高血压合并CKD患者的最低标准，KDIGO指南指出：血压<140/90 mmHg将有效预防主要的心血管事件并降低肾病进展的风险。

03 CKD患者应采取怎样的降压策略？

降压治疗包括生活方式改变和药物治疗两方面，生活方式改变包括低盐饮食、控制体重、适当运动、戒烟限酒和调整心理状态；药物治疗方面因遵照标准剂量起始、根据血压分级和心血管风险分层决定单药/联合用药起始，优先选择长效制剂并个体化治疗的方案。

《中国肾性高血压管理指南2016》中指出，CKD患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节同时启动降压药物治疗；而对于药物治疗，在《日本高血压管理指南（2019）》中，一线用药仍是 ARB/ACEI、CCB及利尿剂。推荐联合治疗优于单药加倍，联合方案优选 ARB+CCB。

在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压指南的一致推荐。从2005年到2007年间，多项随机双盲临床研究对使用奥美沙坦酯及其他ARB 8-12周后的降压达标率做出比较，结果显示：在相同的治疗周期后，奥美沙坦酯组降压达标率优于其他ARB。

图1：服用不同ARB后血压达标率比较

作为最新一代ARB类药物奥美沙坦酯，独具的2条侧链以及4个AT1受体结合位点的结构特征，可以保证其对AT1受体的0激活，满足24小时平稳降压的要求。

正是因为奥美沙坦酯独特的作用机制，众多循证医学证实，奥美沙坦酯具有更强的降压作用和更好的肾功能保护作用。

如Ono研究所示，在无糖尿病史的CKD患者中，奥美沙坦酯较其他ARB类药物更有效降低蛋白尿。用药1月后此优势即显现，且这种显著差异到2年时仍持续存在。

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互 动 时 间

Q： 在降压药物的肾脏保护方面，RAAS阻断抑制剂有何优势？

有效平稳降压，有保护肾脏作用

陈少伯 主任医师 武警特色医学中心 心内科

对于CDK合并高血压的患者要重点关注两个问题：一是积极有效的降压治疗，二是肾脏保护治疗，通过这两方面的努力可以减少心血管事件的发生，从而达到我们的终极目标：延长患者的生存时间。

高血压指南推荐的常用降压药物主要由五种，在CDK合并高血压患者中应尤其推荐阻断RAAS的ARB和ACEI。这两种药物除了有效降压，更可以减少蛋白尿并保护肾功能。

奥美沙坦酯是作为新一代ARB药物，起效迅速，达到最大疗效时间仅需2周，且可维持血压稳定达24小时以上，对于CKD合并高血压的患者效果较好。

奥美沙坦酯具独特机制，降压同时保护肾脏

张燕 主治医师 山西省人民医院 肾内科

高血压导致肾功能受损时应优先控制血压，同时我们需要进一步考虑到药物是否具有肾保护作用，应选择肾保护作用的药物作为优选方案。

因此在患者肾功能尚可时RAAS阻滞剂就成为了优先选择药物，ARB类药物作为高血压指南所推荐的降血压药物对于合并CKD的患者有除了降压之外额外的肾脏保护作用。

其原因不仅在于ARB类药物的共性，也因为奥美沙坦酯的特殊的侧链结构发挥了更强的降压效果。

Q：ARB类在肾功能受损患者中需要注意哪些问题？

注意肌酐变化，及时调整剂量

王利华 主任医师 山西医科大学第二医院 肾内科

肾功能受损患者在使用ACEI或ARB治疗时，会出现血肌酐水平升高的现象，因此在治疗过程中需密切关注肌酐水平变化，若肌酐水平升高25%以上需调整剂量或停用药物。

在严重肾功能受损患者中，奥美沙坦酯的血药浓度较肾功能正常患者会明显升高（约升高3倍），应注意及时调整药物剂量。同时，临床医生需要格外注意患者电解质状况，防止高钾血症的出现。