专家共识 | 肠外营养安全输注专家共识（整理自《中华护理杂志》2022年第12期）

肠外营养是指通过静脉输注氨基酸、葡萄糖、脂类、电解质、维生素和微量元素等营养物质的一种营养治疗方式。由于肠外营养组成成分复杂、稳定性较差，在配置和使用过程中存在一定风险。配置不当可导致液体发生沉淀或污染，输注不当则会导致静脉炎、导管相关性血流感染、血糖异常等并发症，严重影响患者安全。该研究以循证实践为指导，编写了《肠外营养安全输注专家共识》，包括多学科团队组建、肠外营养输注评估、操作规范、并发症管理4个方面。欢迎关注。

一、多学科协作模式

1.建立由医生、护士、营养师、药剂师等组成的多学科团队，共同完成肠外营养管理。

2.制订团队成员的岗位准入制度及职责，并定期对团队成员进行培训和考核。

3.定期对营养管理质量进行分析，提出持续改进意见。

二、肠外营养安全输注评估与实施

肠外营养安全输注实施流程图，见图1。

图1 肠外营养安全输注实施流程图

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为监测肠外营养安全输注的落实情况，制订相应的查检表进行核查，见图2。

图2 肠外营养安全输注查验表

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1.营养评估 ①成人患者可使用营养风险筛查2002工具进行营养风险筛查。②患者入院24h内行营养风险筛查，每周评估1次。如病情发生变化，随时评估。③医生、护士、营养师均可进行营养风险筛查。④成人使用营养不良通用筛查工具（MUST）或营养不良筛查工具（MST）评估； 其中老年人使用微型营养评估量表（MNA-SF）评估，危重患者使用重症营养风险评分量表（NUTRIC）评估。

2.血管通路评估 ①血管评估：穿刺前评估患者偏好、生理状况（年龄、诊断、合并症） 和血管条件（静脉选择、血管穿刺史、穿刺部位、相关静脉血流量、近端血管和皮肤情况）；穿刺后评估血管通路的功能。②输注液体评估：穿刺前评估输注方式、输液量、输液持续时间、 液体渗透压、液体酸碱度、给药频率、输液通路数量。③输注装置评估：定期评估血管通路系统（输液器、过滤器、给药装置及附加装置）的完整性和通畅性。

三、操作规范

1.配置环境要求 ①肠外营养液应集中调配与供应。②各功能室洁净度应满足配液需求并定期评估。③肠外营养液的配制操作应在B级（ISO 5级）环境中完成，需保持静脉用药调配室温度为18~26℃，相对湿度为35%~75%。④推荐采用尘埃粒子计数器测定悬浮粒子，各功能室微生物限度应满足配液需求，推荐采用测定沉降菌监测微生物限度，在测定沉降菌基础上，有条件的可定期测定浮游菌。

2.血管通路选择 ①建议葡萄糖浓度≤10%、蛋白质浓度<5%或全营养混合液渗透压摩尔浓度不超过900mOsm/L，预期使用肠外营养≤14d，应选择上肢外周静脉（留置针、中长导管）输注。②中心血管通路装置可用于所有类型输液治疗的给药。③需进行肠外营养支持的化疗患者宜使用静脉输液港输注肠外营养。

3.输注装置的选择 ①推荐不含脂肪乳的肠外营养使用0.2?终端过滤器。②含脂肪乳的TNA使用1.2~5.0?终端过滤器。③当脂肪乳与葡萄糖/氨基酸分开输注时，对葡萄糖/氨基酸溶液使用0.2?的过滤器，并在过滤器下输注脂肪乳剂（如“背驮式”）。④单独输注脂肪乳剂可能不需要过滤，可遵照使用说明书，如需要，建议使用1.2?过滤器。⑤不推荐在输注TNA的过程中使用避光输液装置。

4.输注方式 ①重症患者推荐连续输注。②使用外周静脉患者推荐间歇输注。③需肠外营养超过2周的患者，考虑周期性输注，而非连续性输注。

5.输注速度 ①根据患者营养需求和治疗情况确定输注速度，持续输注速度应保持在40~150ml/h，间歇输注速度可高达200~300ml/h，含有葡萄糖的肠外营养输注速度为5~7mg/(kg?min)。②对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速度应<4mg/(kg?min)。③背驮式脂肪乳的输注速度应由输液泵控制，长期肠外营养且伴脂肪乳输注时，应将每日剂量控制在2.5g/(kg?d)以下，输注速度不超过0.11g/(kg?h)。

6.输注装置更换 ①外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随静脉留置针一同更换。②更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5~7d更换1次，PICC、CVC、PORT附加肝素帽或无针接头应至少每7d更换1次。③三通接头应与输液装置一起更换。④当附加装置的完整性受损或怀疑污染时，应及时更换。⑤肠外营养输液装置至少每24h更换1次，或每次使用新肠外营养容器时更换。⑥单独输注静脉脂肪乳剂时，每隔12h或根据产品说明更换输液装置和输液袋。⑦过滤器应每24 h更换1次；每12h更换1次脂肪乳剂过滤器（背驮式）。⑧至少每24h更换肠外营养溶液给药装置；也有建议给药装置和肠外营养容器一起更换。

7.营养液配置 ①已配置的营养液需有明确标签，内容包括病区、床号、姓名、住院号、总容量、成分、建议输注时间和有效期等。②在装配和更换药品时，推荐使用条码技术验证药品，且需双人核对。

8.肠外营养液储存 ①营养液宜现配现用，避免阳光直射，如需存放，应置于4℃冰箱内避光冷藏，并应复温后再输注。②不含维生素与微量元素的全营养混合液在室温下可保存30h，2~8℃下可保存7d。

9.营养液输注有效期 ①全营养混合液输注时间不超过24h。②单独输注脂肪乳剂时间不应超过12h或遵照药物说明书。

四、并发症的预防及护理

1.静脉炎 ①密切观察血管通路部位有无疼痛/压痛、红斑、肿胀、脓肿或可触及的静脉条索等静脉炎症状。②发生静脉炎后，应拔除外周静脉导管，可暂时保留PICC，并通知医生给予对症处理，抬高患肢，避免受压，根据需要提供止痛、消炎等药物干预，必要时停止在患肢静脉输液，同时观察局部及全身情况的变化并记录。③应向患者或照护者提供有关静脉炎体征和症状的书面宣教以及发生静脉炎时应联系的相关人员。

2.导管堵塞 ①应注意药物配伍禁忌。②输注前回抽并用无防腐剂生理盐水冲管以评估静脉导管装置的通畅性。③导管堵塞时，分析导管堵塞原因，不应强行推注生理盐水，外周静脉导管应立即拔除，PICC、 CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。

3.感染 ①应密切观察穿刺部位有无红斑、水肿、疼痛、压痛、渗液、硬结、皮肤破损和（或）体温升高等静脉导管相关感染的迹象和症状。②除核心体温升高外，无其他与导管相关感染症状时，不建议拔除功能状态的中心静脉通路装置。③疑似导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除外周静脉导管，暂时保留PICC、CVC、PORT，在抗菌治疗前，遵医嘱给予抽取血培养样本等处理。

4.血糖异常 ①评估血糖异常危险因素，包括高血糖危险因素（高龄、C反应蛋白水平、糖化血红蛋白、糖尿病、感染性并发症、碳水化合物输注量及其他升糖药物的使用）和低血糖危险因素（较低的BMI、高血糖变异性、全肠外营养持续时间和静脉注射胰岛素的使用）。②行肠外营养患者每4~6h床旁测量并记录血糖水平。③血糖正常患者至少24~48 h行床旁血糖检测，检测时机依据临床状况而定。④无糖尿病病史患者，若血糖值低于7.8mmol/L ，在达到预期热量摄入后24~48 h内未接受胰岛素治疗，可停止床旁血糖检测。⑤当血糖>7.8mmol/L，且持续需要（12~24 h）胰岛素校正的患者应开始胰岛素治疗。

5.脂肪乳过敏 ①输液过程中应评估患者有无瘙痒、体温轻微升高、寒战、食欲不振和恶心/呕吐、皮肤潮热、疼痛等不良反应。②过敏反应轻微则暂停肠外营养输注，去除脂肪乳后重新开始输注，以确认无其他反应发生；过敏反应严重则停止肠外营养输注，并进行过敏反应检测，以确定过敏成分。③若患者需行含脂肪乳的长期肠外营养治疗，可考虑替换另一种脂肪乳产品。④定期监测患者的血清甘油三酯水平，当甘油三酯>2g/L时慎用脂肪乳。

执笔：李素云 邵小平 唐小丽 叶向红 谌永毅 晏蓉 刘云访 孔珊珊 熊照玉 熊紫薇 米元元 黄海燕 史雯嘉 吴蓓雯

参与编写的专家(按姓氏拼音排序)：谌永毅(中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院)，付红(安徽医科大学第一附属医院)，高岚(吉林大学第一医院)，辜明(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，郭红桃(内蒙古医科大学附属医院)，韩瑜(山东省立医院)，黄海燕(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，姜文彬(青岛大学附属医院)，孔珊珊(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，李洁琼(西安交通大学第一附属医院)，李素云(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，刘玮楠(北京协和医院)，刘云访(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，路潜(北京大学护理学院)，米元元(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，曲晓菊(哈尔滨医科大学附属第二医院)，邵小平(上海交通大学附属第六人民医院)，史雯嘉(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，唐小丽(四川省肿瘤医院)，王莹(天津市第一中心医院)，吴蓓雯(上海交通大学医学院附属瑞金医院)，熊伟昕(广东中山大学附属第一医院)，熊紫薇(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，熊照玉(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，晏蓉(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，叶向红(东部战区总医院全军普通外科研究所)，赵刚(华中科技大学同济医学院附属协和医院)，朱丽(华中科技大学同济医学院附属同济医院)