创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——围手术期抗凝和VTE专题

时 间：2020年7月29日

主讲人：刘亚波教授、周雁教授、孙宁教授

主持人：李庭 教授

当前新型冠状病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度的限制了创伤骨科学术活动的正常开展。为响应减少聚集的防疫措施，加强全国创伤骨科医生的学习和交流，北京积水潭医院联合《中华骨与关节外科杂志》，依托“白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”和“国家卫生健康委加速康复外科专家委员会”开展“ ‘精E求精’创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程之——围手术抗凝和VET专题”于2020年7月29日晚如期举办。

围手术期的抗凝和VTE问题是创伤骨科不可回避的问题，一方面，如何合理抗凝和防治下肢深静脉血栓是ERAS在创伤骨科关注的一个重要问题；另一方面，越来越多使用抗凝药物的患者尤其是老年患者，如何让他们安全、快速地手术和康复也是创伤骨科ERAS的一个相对独特的问题。希望与全国参与及有意向参与示范病房创建的同道分享，并进一步共同探讨。

今晚19点整，北京积水潭医院创伤骨科刘亚波教授、北京积水潭医院麻醉科周雁教授、北京积水潭医院创伤骨科孙宁教授等在线上直播讲授了《围手术期深静脉血栓的筛查与防治》、《创伤骨科围手术期抗凝的相关问题》以及《创伤骨科手术血栓风险评估的研究》等内容。活动由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授主持。

讲座伊始，北京积水潭医院李庭教授发表了致辞，指出下肢深静脉血栓和抗凝的治疗是创伤骨科治疗的重要部分，随着人口老龄化的加重，老年骨折患者逐年增加，相关的深静脉血栓的发生风险也越来越高。本次专题在ERAS理念的指导下，从下肢深静脉血栓的评估、筛查以及防治方面展开讨论。希望通过这样的论坛，大家的思维进行交流和碰撞，从而收获更多。

一、创伤患者围手术期VTE的筛查与防治

讲座第一部分内容由北京积水潭医院创伤骨科刘亚波教授讲解。刘教授首先结合病例提出了骨科医生对血栓最关心的问题。目前认为，VTE的院内死亡风险是可防可控的，创伤患者VTE发生率较高，约2/3患者发生在伤后前3周，手术推迟、老龄化、下肢（髋部、股骨、膝部）骨折等因素与VTE的发生相关。另外，刘教授分析了VTE形成的三要素：静脉损伤、血液高凝状态、静脉血流淤滞，以及VTE的危险因素。由于 VTE患者隐匿性较高，指南推荐对所有骨科创伤患者进行血栓风险评估及筛查。刘教授还结合创伤骨科患者围术期筛查流程，介绍了目前对血栓的诊断方法（实验室检查（D-D二聚体）、超声（最主要，无创）、CT、MRI、静脉造影（金标准，有创，价格昂贵））以及临床上常用的血栓评分。随后，刘教授还介绍了积水潭医院创伤骨科对DVT的认识过程：从开始对血栓性疾病没有了解，到目前以院内筛查为核心理念的治疗流程。对高危病人群体进行广泛筛查，尽早发现潜在、无症状DVT患者并加以肺栓塞预防，对DVT患者及时采取有效的抗凝治疗。目前积水潭医院采取多科室协作（临床医生、辅助科室、手麻科）额治疗模式对患者的VTE风险进行信息化智能评估。在VTE的预防方面，刘教授提到指南推荐骨科手术患者的预防时间可以延长到术后35天。包括基础预防、物理预防以及药物预防，并对各种措施进行展开讨论。

刘教授也提到目前在预防及诊治VTE的过程中在回避血栓、过度治疗-滤器置入、创伤患者足疗程抗凝等方面尚存问题。最后，刘教授对VTE的筛查和预防进行了总结，提出创伤患者早期VTE发生率高，死亡风险高；围手术期尽早行VTE筛查，早诊断，早治疗；对VTE的预防有多种措施，预防时限可延长至术后35天；抗凝是DVT的基本治疗，能有效降低血栓风险。

二、创伤骨科围手术期抗凝的相关问题

讲座第二部分内容由北京积水潭医院麻醉科周雁教授讲解。周教授首先结合病例提出三个月内植入药物洗脱型支架老年髋部骨折患者围术期抗血小板药物管理这一问题展开讨论。提出老年髋部骨折作为一种较急迫的手术，不应因为支架植入后、使用双抗治疗推迟手术，但出于安全性考虑围手术继续使用阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗。既往文献 道，抗血小板治疗对髋部骨折失血风险的影响仍有争议，但对于并发症发生率和总体预后没有影响。目前认为，在药物存在药理活性时一定会影响总体凝血情况，对预后的影响要综合考虑。对围手术期抗血栓治疗是否延续方面，周教授提出应首先衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗，之后考虑抗栓治疗是否增加外科手术的出血风险，再判断抗栓药物对麻醉可能产生的影响，而针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。对抗血栓患者的麻醉方式选择，周教授提出应综合考虑手术累及范围、患者基础疾病及用药情况。患者无失血风险，血小板计数＞8X109/L，阿司匹林等非甾体抗凝药以及血小板受体拮抗剂可不需停药，实施椎管内阻滞。低剂量低分子肝素的术后使用时间需要根据具体使用剂量确定。

随后，周教授介绍了抗凝药及抗血小板药物对麻醉的影响，提出对特殊患者需要多科室共同参与指定患者的抗凝方案。最后，周教授还就术前合并疾病对抗血栓治疗的要求、入院前需要调整的药物种类及时限、手术及椎管内麻醉对凝血功能的要求等问题展开讨论。

三、创伤骨科手术血栓风险评估的研究

讲座第三部分内容由北京积水潭医院创伤骨科孙宁教授讲解。孙教授首先介绍了骨科风险评估研究。VTE是一种可预防的死因，在血栓的预防中有不同的强度（基础、药物、物理、联合），血栓的诊断方法各有特点。另外，下肢骨折患者的血栓风险各不相同，临床决策时需要对血栓风险进行预估，根据现有信息，结合医生自身经验，对患者进行判断。而目前常用的血栓评估量表将下肢骨折均评为中高风险内，很难进一步区分。通过筛选和统计学分析，孙教授发现性别、年龄、骨折种类等因素与血栓的发生相关，并根据统计学结果指定下肢骨折的血栓风险评分量表。其中，年龄、骨折种类所占的权重较高。同时，孙教授还进一步对评分量表进行进一步检验，发现量表的灵敏度75.9%，特异度为69.55%。

随后，孙教授介绍了创伤骨科的抗凝常规流程。血栓的预防主要包括物理预防（足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜）及药物预防（华法林 INR1.8-2.5、低分子肝素（院内）、拜瑞妥（院外））。患者抗凝方案的决定需要权衡抗凝收益以及出血风险。物理预防多与药物联合使用，对有凝血异常有高危出血风险的患者单独使用物理预防。同时，孙教授还介绍了物理预防和药物预防措施的禁忌症及相对禁忌并介绍了患者围手术期及出院后的抗凝方案。

在之后的讨论环节，由积水潭医院的李庭教授总结观众的问题，刘亚波教授、周雁教授、孙宁授等就 “ 肌间血栓的处理“、”小腿以下血栓是否抗凝 “、“上肢骨折是否需要抗凝治疗“、“抗凝如何桥接”、“阿司匹林口服替代抗凝是否合理”、“不同低分子肝素疗效”、“骨折合并DVT静脉滤器指征”等问题进行了详尽的讨论，使具体细节等内容更加饱满，各位观众也收获了更多。

最后李庭教授对本次交流活动进行总结。提到本次主要围绕ERAS理念下的抗凝治疗和VTE的筛查和预防展开讨论，后续会继续结合血栓相关问题，再次开展学术交流活动。

此次网络直播学术活动是线上查房讲课后的第二十次线上学术活动，也是精E求精-白求恩·创伤骨科公益行暨创伤骨科ERAS示范病房线上系列课程的第三场。此种形式开创了特殊环境下开展学术交流的新形式，也获得了广泛的好评，通过主讲人声情并茂的讲授形式，对于围手术期抗凝和VTE等相关内容的认识也更加深刻。同时，我们将针对此次直播中出现的问题，继续总结经验，并加以改善，并在特殊时期将此活动形式常态化开展。下一期网络直播的具体时间和内容预告敬请关注“加速康复沙龙”和“积水潭创伤”公众号。