世界镇痛日｜从1%到10%，推广无痛分娩难在何处？

今天是第15个“世界镇痛日”，国际疼痛学会决定从2004年开始，将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中华医学会也将每年10月的第3周定为“中国镇痛周”。“疼痛”，是人类经常遇见的问题。而自然分娩的产痛作为烧伤以外排名第二的疼痛，尤其受到人们的关注。

无痛分娩这项在欧美发达国家被80%以上产妇所接受的技术，本世纪初陆续在国内医院“上线”，而到2018年，在中国的推广率才达到10%。在我们这个有着13亿人口、传统观念极强的大国，无痛分娩不可避免地遭遇着“中国式困境”。产妇观念能更新吗？麻醉力量能跟上吗？无痛分娩能变成“必备品”吗？每一个问题，都考验着无痛分娩在中国的下一步。

无痛分娩，在医学上称为分娩镇痛，是指医生在临床采取各种方法，减轻或者消除分娩过程中的疼痛。椎管内分娩镇痛是最常用、最确切的方法，麻醉医生把麻醉药物的浓度降低到最低，注射到椎管内（最通用的是硬膜外间隙），减轻分娩过程中的疼痛，同时不影响产妇的产程进展，让产妇自然分娩。

全程无痛分娩，即从临产、到第一产程、第二产程，一直到第三产程结束。产程启动包括人工引产。人工引产往往比自然临产更痛，更多的是在引产药物或/和破水前开始镇痛。平时经常会听到要等宫口开到“3指”的禁区在20多年前就已经打破了。当年也只是基于无痛分娩可能会增加剖宫产率的担心提出来的。在全世界范围内的所有研究都没能证实这种假设。目前在我国的这种限制，更多是因为我们产房设施按照传统产房的“住院-待产-分娩-产褥”，不能马上进入待产间所造成的。

为减少镇痛不全的发生，除了使用新型脉冲泵以外，还严格监测管理，将产痛控制在3分痛以下。能够达到完全无痛的产妇可达90%以上。当然，很多医院还正处于摸索阶段，无痛率会因地而异。

研究发现，产程中行走并不增快产程，也没有减少产钳或剖宫产率，却出现很多产妇安全隐患，和镇痛效果差、管理困难，所以美国产房已经很少使用。近十年完成规培的美国麻醉医师已经不再传授这项技术。

大容量超低浓度局部麻醉药混合极低浓度的阿片类药物成为目前的首选配方。已经证实全产程使用这一配方，不会延长产程，不增加产钳率，降低了中国产妇的剖宫产率、侧切率、产后输血率、新生儿危重病房入住率、气管插管率、7天死亡率。这些数据都已经在中国产妇的大数据研究中得到证实。

高危产妇应提前用无痛分娩。由于在全麻下即刻或紧急剖宫产的危险性很大，死亡产妇多。对于可能在阴道试产中因为突发事件或遇到难产的产妇，提前使用无痛分娩，将最大可能地保证母婴安全。比如，瘢痕子宫阴道试产的产妇应该第一时间使用无痛分娩。研究表明，镇痛不会掩盖子宫破裂的征象，并且还会大大提高母婴的安全性。

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无痛分娩对大人孩子有影响吗？

有些产妇和家属担心使用麻醉药会不会对大人和孩子不好，这些顾虑大可不必。硬膜外分娩镇痛技术在国外已经使用了很多年了，这些镇痛药都是平常麻醉和手术后镇痛的常用药物。

为什么每个人痛感差别很大？

疼痛是机体遭受损伤后伴发的一种不愉快的情绪感受，是人体的主观感受。因此，每位产妇对分娩疼痛的感受是存在个体差异的。有调查显示，15%的产妇几乎无痛，35%的有中度疼痛，30%的有重度疼痛，20%的有极重度疼痛。一般来说，初产妇的产程要比经产妇时间长，因此产痛发生率和严重程度也要高于经产妇。

用了分娩镇痛为何还痛？

即使最有效的椎管内分娩镇痛，也会有大约10%的患者达不到完全无痛，在医学上这叫镇痛不全。随着产程进展，这种镇痛不全的情况会更多见。随着技术的成熟，最终可以让这种现象减少到1%。

分娩镇痛是否影响哺乳？

分娩镇痛主要是提供第一产程和第二产程的镇痛，在胎儿娩出后，镇痛药就停止了。乳汁的血药浓度和妈妈的血药浓度是相关的。产后能够分泌乳汁的时候，镇痛药早已被母体代谢了，乳汁中基本检测不到药物的存在，因此，分娩镇痛是不会影响哺乳的。

打了“无痛”一定能顺产吗？

麻醉医生给予产妇镇痛药液后，宫缩疼痛能在10分钟内逐渐缓解，20分钟会显著缓解。在待产过程中，产妇可以通过电子泵，在麻醉医生设定的正常药量范围内，自行调整镇痛药物剂量。与此同时，产科医生也会对胎心和宫缩进行严密的监测，判断产程的进展。在此过程中，如果因为产科情况，例如胎位不正、产程停滞、宫内感染、胎儿窘迫等情况，需要进行剖宫产手术的话，也非常方便，直接通过后背的导管注射局麻药就可以完成麻醉和手术了。也就是说，分娩镇痛后不一定都会顺产。最终，是顺产还是剖宫产，须由产科医生根据产程的进展来决定。

有哪些征兆需要注意？

由于药物是注射到硬膜外腔的神经旁直接发挥作用的，所以麻醉药物的用量比静脉药物使用剂量小很多，能够进入母亲血液内的药物很少，能透过胎盘到达胎儿体内的药物剂量更是微乎其微了。需要提醒产妇尤其是高危产妇注意的是，在待产的过程中尽量不要吃食物。产妇可以喝适量运动性饮料来增加饱腹感和缓解口渴。由于怀孕后孕激素水平升高，产妇的食道下段括约肌张力下降、胃肠动力减慢，因此在孕期就非常容易恶心、呕吐。在孕后期和待产期，增大的子宫使腹压增加，会进一步使胃向头端移动，使胃内压升高。因此，产妇被认为是麻醉中极易发生反流和误吸的高危人群。这也就是在择期剖宫产手术前，产妇需要禁食、水8个小时的原因。

从1%到10%，推广无痛分娩难在何处？

无痛分娩这项在欧美发达国家被80%以上产妇所接受的技术，本世纪初陆续在国内医院“上线”。10余年来，无痛分娩在国内缓慢推行着。“让准妈妈没有受难日”，成了推动分娩镇痛专家的共同心愿。2004年，我国无痛分娩率不足1%；2018年，这一数字达到近10%。专家表示，虽与发达国家相距甚远，但这10%，在中国也来之不易。

发展无痛分娩，必须正视许许多多的问题。麻醉医生短缺，人手不够；产妇知晓程度不高；产科医生和助产士对分娩镇痛的认可态度不充分；全国多数地区没有设立收费项目，医院积极性不高……诸如此类，都是无痛分娩发展的掣肘。

身在临床一线，武汉市中心医院麻醉科主任严虹说，无痛分娩是一项能够明显提高产妇就医体验的技术，也是人性化的选择。“我们为这项技术的开展做出了很多努力，但是要更好、更全面地推行分娩镇痛技术，还需要得到政策支持，比如确定专项收费标准。此外，还需要补齐麻醉医生缺口，引进更多麻醉医生。”

徐铭军也呼吁，把分娩镇痛技术纳入全国医疗技术名录，并设置收费项目。

“过去从1%~10%，我们用了10年。不过我认为，从10%~20%，一定不会再用10年。”徐铭军很笃定，“起步是难的，起步后发展的坡度是平缓的，再往后会慢慢走成陡坡。我非常有信心。”

文/美国西北大学芬堡医学院麻醉医师 胡灵群

北京大学第一医院麻醉科 耿志宇

中国医科大学附属航空总医院产科 蔡贞玉

美国新泽西州拉里坦湾医学中心麻醉医师 刘宇燕

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