所有接受普外科手术的患者都需常规进行VTE预防？《共识》来了
中华护理学会外科护理专业委员会组织业内护理专家编写《普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识》（以下简称《共识》），以期推动国内普通外科患者静脉血栓栓塞症的规范化管理。
下面，对《共识》进行精简、整理，方便护理人员学习、分享。
《共识》都涵盖哪些内容？
《共识》包括普通外科患者静脉血栓栓塞症危险因素、风险评估、风险应对、培训与质量控制4个方面内容。适用于普通外科围手术期患者。
什么是静脉血栓栓塞症？
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是普通外科患者较为常见的并发症和重要病死原因之一，给全球医疗带来巨大负担。
一、危险因素
任何可引起静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的临床情况均是普通外科患者VTE形成的危险因素，主要分为患者特异性因素和手术操作因素。
患者特异性因素
①高龄：针对腹部外科手术的患者，当年龄>50岁DVT形成风险明显增加，且年龄越大风险越高。
②肥胖：PE发生率与BMI呈线性相关。
③恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE发生率明显高于人群平均水平，且与肿瘤类型有关。腹部肿瘤，转移癌及胃肠道肿瘤，胰腺癌患者为VTE发生率为高。
④感染：脓毒症及炎症会对VTE形成造成影响。
⑤其他：当患者伴有既往VTE病史、VTE家族史、糖尿病、高血脂、红细胞增多症、卧床制动、静脉置管、辅助放化疗等因素时，发生VTE的风险增加。
手术操作相关因素
①手术时间：外科大手术（>60min）是影响VTE发生的危险因素之一。
②手术类型或部位：在腹部手术患者中，脾切除手术、肝切除术和胰腺手术的术后VTE风险高。下腹部及盆腔手术更容易发生VTE。
③手术方式：开腹手术患者较腹腔镜手术患者具有更高的VTE风险。
④麻醉方式：全麻比椎管内和硬膜外麻醉的VTE发生风险高。
二、风险评估
评估时机
普通外科患者住院期间发生VTE的风险会随着诊疗方案改变和/或疾病进展而动态变化，建议护士在患者入院时、术前、术日、转科、出院及病情发生严重变化时进行评估。当患者病情发生严重变化时，应重新进行VTE风险评估，以达到动态调整患者VTE预防措施的目的。
评估内容
建议对所有普外科患者进行VTE风险评估。基于临床经验和大量的循证医学证据，推荐使用Caprini风险评估模型，对普外科患者进行VTE风险评估。此外，国际标准化比值、D-二聚体等凝血指标可以动态体现患者的凝血功能情况。
评估风险分析
建议有条件的医院可构建并使用VTE电子评估系统，将Caprini风险评估模型电子化，进行连续、动态、精准的管理，形成普外科患者VTE风险得分趋势图，动态解决VTE风险评估问题。
三、风险应对
对接受普外科手术的患者需常规进行VTE预防。建议护士将患者的VTE风险评估结果告知医生，与医生共同制订适宜的VTE预防方案，并实时监控患者VTE预防效果，有利于动态调整预防措施。
1、对于极低危风险的患者，宜采用基本预防措施。
基本预防措施主要包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡、早期下床活动、踝泵运动、被动运动等。普外科患者术后应适度补液，避免因摄入不足导致血液粘稠度增加。建议开展VTE预防知识宣教，指导患者根据自身能力制订适量、适度的早期锻炼方案。
2、对于低风险及有出血风险的患者，在基本预防的基础上增加物理预防措施
物理预防措施主要包括梯度压力袜、间歇性充气加压泵和足底静脉泵，均是利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血流瘀滞，以降低下肢DVT形成的风险。对于凝血功能异常、有高危出血风险、不能使用药物预防的患者，建议增加基本预防和物理预防措施的实施频率。所有患者在实施物理预防措施前，应排除已经发生VTE及物理预防禁忌症，如充血性心力衰竭导致的严重肺水肿或下肢水肿、下肢皮肤存在开放性或引流伤口、严重下肢动脉疾病、严重周围神经病变或感觉异常、下肢皮肤或软组织病变、下肢蜂窝织炎、下肢血栓性静脉炎、对物理预防材质过敏等。建议低风险及有出血风险的普外科患者在术前1d或术日采用压力Ⅰ级[15-21mmHg]的梯度压力袜或间歇性充气加压泵及足底静脉泵用于VTE的预防。应用间歇充气加压泵时，建议每天使用时间至少18h。
3、对于中危及以上风险的患者，建议在基本预防、物理预防的基础上根据患者状况应用药物预防
建议在应用针剂抗凝药物时，选择适宜的注射部位，并规律更换注射部位。开腹手术的患者避开腹部伤口，可在上臂或大腿外侧进行皮下注射。口服抗凝药需指导患者规范服用，避免随意停药。同时，护理人员应对患者进行出血风险评估，密切观察患者皮肤、黏膜等出血症状，有无消化道应激性溃疡发生。对接受药物抗凝的患者，需重点关注血管穿刺、置管、和拔管与抗凝药物的用药时间间隔。护士开展药物抗凝策略时，应动态监测患者凝血指标的变化，保障患者安全。
培训与质控
1、规范化培训有助于提升普外科患者静脉血栓栓塞症的规范化管理
普外科患者的VTE风险评估涉及诸多环节与内容。规范、准确的VTE风险评估是推动VTE预防护理措施落实的重要保障。建议对护理人员进行VTE风险评估规范化培训，通过专业、系统、全面的培训教育，规范护理人员行为，提高护理人员VTE风险评估认知水平，以达到为患者提供同质、精准、有效的高质量VTE风险管理的目的。
2、实时质量监控有利于普外科患者静脉血栓栓塞症风险评估的落实
通过对VTE风险评估进行全流程质控，可以及时发现问题、解决问题。对于普遍存在的问题，进行问题剖析和全员培训指导，从整体上提高VTE风险管理的水平。
风险评估是预防普外科患者VTE管理的首要环节。建议护理人员在临床实践中从危险因素、风险评估、风险应对、培训与质控4个方面出发，熟练运用Caprini风险评估模型等多种方式针对普外科患者开展全面、有效的风险评估。VTE的预防管理涉及医生、护士、药师、检验技师等多个专业，需要多学科协作发展，借助信息系统，以提高普外科患者VTE防治水平，最终达到降低VTE发生率、减轻临床疾病负担的目的。护理人员应充分认识到VTE风险评估给患者带来的益处，全面掌握VTE风险评估及预防的相关知识与技能，不断优化VTE管理方案，为普外科患者围术期VTE的预防及管理探索出更为科学的方法。
参考文献
1、中华护理学会外科护理专业委员会等.普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识.中华护理杂志[J].2022,57(4)444-448
#健康2022###护士#
