进展期胃癌个体化化疗｜经验分享

南京鼓楼医院团队的经验与数据

传统化疗目前疗效难以令人满意，急需通过个体化治疗进一步提高疗效。在本届CSCO年会上，南京大学医学院附属鼓楼医院（南京鼓楼医院）刘宝瑞教授从晚期胃癌的姑息治疗和局部晚期胃癌的辅助治疗两个方面，分享了南京鼓楼医院团队的经验与数据。

刘教授首先分析了传统治疗的经验与不足。临床经验发现胃癌患者最终致死的原因大部分是肿瘤腹腔内转移播散，而脑转移、肺转移等腹腔外器官引起的死亡相对少见。

南京鼓楼医院胃癌患者生存多因素分析也显示：绝大部分患者都是由于腹腔内转移而去世，腹腔外器官转移并不是影响生存的独立因素。这一发现与临床经验相符合。基于此，刘教授团队提出了新的治疗理念：胃癌是一种腹部为主的疾病，这一理念反映了胃癌的生物学行为特征。

基于这一理念，刘教授团队对晚期胃癌治疗进行了优化，胃癌个体化三途径化疗模式应运而生。

胃癌化疗可选择的药物包括铂类、5-FU、伊立替康和紫杉类等，南京鼓楼医院开展了进展期胃癌多途径给药个体化化疗的临床研究，治疗前检测BRCA1、TOPO1和TS三个基因的mRNA定量表达，根据1：3比例进行随机，对照组选择传统化疗，试验组根据基因表达程度进行个体化用药选择。

研究结果显示，个体化治疗组患者的无进展生存时间较传统化疗组显著延长。亚组分析显示，腹腔内转移可能的各种情况，包括腹膜转移、肝转移以及其他部位腹腔转移的患者都能够从个体化治疗中得到更显著的获益。既往研究显示BRCA1表达与紫杉类药物的疗效可能相关。此次我们在前瞻性研究中的发现再次验证了这一结论，接受多西他赛为基础化疗的患者中，高表达BRCA1的患者较对照组PFS获得显著延长。

晚期胃癌常见腹腔或腹膜后淋巴结转移，内科单纯药物治疗虽然给以多线化疗，但效果常常并不理想。刘教授团队尝试了脉冲式低剂量率放疗，其理论基础在于脉冲式放疗能够在保证正常组织更好修复的情况下，杀伤肿瘤细胞。这一方法有利于适当扩大放疗野范围，同时不引起明显的不良反应。南京鼓楼医院采用该方法已有许多成功的病例，为此类患者提供新的治疗选择。

对于晚期胃癌肝脏转移，南京鼓楼医院采取了化疗泵置入的动脉介入方式。临床经验发现这一治疗方法对于肝脏转移有非常显著的疗效。

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胃癌根治术后是否应该进行腹腔内灌注化疗，既往研究的结论并不统一。生存数据已证实是否存在腹腔转移是影响患者预后的重要因素。存在腹腔转移的患者，无论基于肉眼证实、灌洗液细胞学证实，还是分子生物学方法检测证实，其生存预后都比阴性患者显著恶化。

为了解决这一临床难题，南京鼓楼医院团队设计了一项随机对照研究，纳入III-IV期或T4或N3的进展期胃癌D2根治术后患者，根据术中灌洗液CEA mRNA表达情况分层。随机分为试验组：S-1口服联合多西他赛腹腔灌注；对照组：S-1口服联合多西他赛静脉输注。

研究结果显示，腹腔灌洗液CEA（+）和CEA（-）患者一年生存率有显著差异（53% vs.88%）。CEA（+）人群中，腹腔灌注组的一年生存率显著优于非腹腔灌注组（66% vs.41%）；CEA（-）人群中，两组无显著差别。这一研究不仅证实了胃癌术后辅助腹腔灌注化疗的有效性，同时确定了腹腔灌注化疗获益的优势人群。

同时，随着T分期和N分期的进展，腹腔灌洗液CEA的阳性率逐渐增加，其中T4b和N3b的患者阳性型为100%，此类患者都应进行腹腔灌注化疗。

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