河南省胸科医院实施经心尖TAVI技术，开创微创换瓣新时代！

【河南省胸科医院 李红/ 文图 】

“比以前感觉好很多，也不怎么胸闷啦！”10月9日，河南省胸科医院心血管七病区一间病房里，84岁的张奶奶对前来查房医护人员说。

张奶奶患有严重的心脏瓣膜病，作为心脏泵血的最重要阀门的主动脉瓣有严重狭窄、钙化，合并轻中度关闭不全。七年前，因心功能下降，活动后时常感到胸闷、心慌、喘不上来气。医生建议手术治疗，终因奶奶害怕手术作罢。一个月前，因病情加重不能平卧休息又就诊于省内某大医院，药物治疗后情况稍微好转，不久病情又现反复。打听到河南省胸科医院心血管专业实力雄厚，来就诊时，心血管七病区主任王枫岭在门诊接待了她，“奶奶刚来时面色苍白、气喘，心衰严重，是用轮椅推到病房的。”

检查结果显示，张奶奶要想治好这个病，只有进行置换人工瓣膜这一个途径。“老太太体重只有37公斤，体质虚弱，无法耐受常规体外循环心脏停跳下的换瓣手术。”王枫岭主任说：“我们想到了TAVI(Transcatheter Aortic Valve Implantation )，这是一项微创心脏换瓣新技术，国内正处于起步阶段。这种手术适合年龄大、体质差、不能耐受常规手术治疗的瓣膜病患者，张奶奶特别适合这种手术。”

主动脉瓣是左心的一个重要瓣膜，介于左心室和主动脉之间，像一扇自动门一样可以打开和闭合，打开时，心脏内的血通过它才能进入我们的身体，但如果主动脉瓣在心脏收缩时不能完全打开，部分血流会淤积在左心室里，左心室就得负重工作而致劳损，出现心功能衰竭。同时身体的其他血管也会出现缺血状态，我们就会出现胸闷和气喘。而“关闭不全”会让已流出的血部分倒流回左心室，使本来因狭窄导致缺血的身体雪上加霜，处于更为严重的缺血状态。

目前治疗主动脉瓣狭窄最有效的办法是进行外科手术，心外科医生在其胸部开一个20厘米的创口，要在体外循环心脏停跳下切去病变的主动脉瓣，植入人工瓣膜。而TAVI技术大大改进了传统的主动脉瓣置换方式和路径， 不需要建立体外循环心脏停跳，没有长长的切口，一般是通过病人血管（从股动脉途径），或者在左胸开一个3-5厘米的小切口（从左心尖途径）两种路径。

别看张奶奶已经84岁，她可是一个有文化的老人家，听说这是一个新技术，她就把这个技术的原理、为什么她适用、术后身体能得到哪些改善都问得清清楚楚，病区护士长王寒秋和责任护士郅慧多次耐心的给予解释，王寒秋笑着说：“奶奶思维清楚，问得详细，你感觉到她要自己做到心中有数才能决定是否做。”

在充分了解各种风险的情况下，张奶奶同意做这种新的微创手术，“再也不想每天被病魔这么折磨。”奶奶的几个子女也很支持母亲的想法：“父母抚养我们长大，有病了，我们做子女的当然是全力以赴地给母亲最好的治疗。”

TAVI是一项需要团队合作才能开展的技术。高风险患者一般有两个以上器官存在病变，或者主动脉钙化非常严重，这就需要由心脏团队来决策，全方位为患者进行风险评估。术前，我国著名心血管外科专家、河南省胸科医院副院长王平凡、李清华副书记主持召开两次讨论会，心脏内外科及影像科、彩超室、麻醉科、导管室、手术室、监护室及体外循环等相关科室负责人参会，就适应症及具体实施细节做了充分严密的预案处理和部署。

将张奶奶心功能纠正到能进行手术的水平后，9月24日9点，这例在河南具有里程碑意义的手术在河南省胸科医院胸痛急救中心杂交手术室进行。

奶奶身形瘦小，股动脉直径只有5.6毫米，而且股动脉有钙化、斑块，收缩性差。导管进入的最小直径至少在6毫米以上。所以只能从心尖这一个途径进入。

这是一个微创心脏瓣膜手术，由王平凡、王枫岭等心血管内外科专家共同上台手术。此时各项设备准备就绪，先给予身体全麻、建立压力监测通道、游离动静脉通道，经股动脉造影，置入起搏电极，心脏除颤通道，体外循环也处于一级战备状态，万一意外发生，可随时启动体外循环下手术。医学，就是做最坏的打算，尽最大的努力，这就是所谓保障有力、万无一失的含义吧。

先在左锁骨中线第五肋间开一个4厘米的小口，切开心包，穿刺左心尖部，由钢丝引导下进入主动脉瓣，建立人工瓣膜输送轨道，一切准备就绪后，令超速起搏器使心率起搏达到160次/分，使心脏处于低输出量状态。用球囊扩开狭窄钙化的原病变的主动脉瓣膜，在X-线透视、造影证实等诸多手段的验证下，然后依轨道将人工支架瓣膜精准释放主动脉瓣环处，这个新瓣膜到达目的地后立刻打开牢固卡住病变瓣膜，开始代替其正常启闭。停超速起搏器后，经食道内超声、心脏彩超测压显示，主动脉瓣压差从术前的110毫米汞柱降至19毫米汞柱，表明心脏节律和泵血已基本正常。手术历时两个小时顺利完成。

9月25日一早，在王平凡的亲自指挥下，张奶奶顺利拔除气管插管。

“术前最担心的是因为奶奶年龄大，瓣膜钙化严重，出现瓣周瘘和房室传导阻滞并发症几率增加，也大大增加了其他不可预料并发症发生的可能性，但是术后所有技术和生命体征都在理想的可控范围之内。”王枫岭说。

张奶奶家住五楼，以前病的时候，爬一层就得休息一会，爬五层就像登上了高山一样喘得上不来气，去菜场买菜也是走一段喘一会。近期张奶奶就可以出院啦，她将可以气息平顺地逛菜市场了，也能慢慢一气爬上五楼的家了。

据了解，我国每年有20万名瓣膜病患者需要手术治疗，其中70岁以上患者中2/3没有做手术，一个是因为医生觉得病人年纪大，开胸风险高；二是患者不接受手术，这部分病人是TAVI的适应征人群。

研究显示，TAVI的学习曲线是扁平型，只要有真正的团队合作和进行结构性训练，加上大量信息技术搜集，可以在较少病例数量上取得很好的经验。

这个手术的意义在于，对于高龄、高危的晚期瓣膜病患者，无法承受体外循环下的外科手术、内科药物治疗效果不理想，且股动脉血管狭窄不能经皮实施介入手术的，以及单纯主动脉瓣关闭不全的，能极大提高患者心功能，从而改善生存质量。

主动脉瓣膜病是退行性疾病，随着寿命延长，高龄病人会越来越多，适应症人群也会相应增加。今后，随着这种治疗大数据的增加、人工瓣膜寿命的延长，各种微创换瓣的治疗方法将更有普适性。