台湾出轨“普悠玛”号列车调查结果:弯道超速致第一节车厢车轮浮起后出轨

调查小组认为,本次事故的原因在于事故列车在限弯道超速,致列车前进方向第1节车厢右侧车轮浮起后出轨并向左侧倾覆,随后第2至8节车厢也相继出轨。

而在事故列车行进中,因主风泵异常,发生列车动力时有时无、停留轫机间歇作动的异常状况,相关人员采取的运转决策及应变处置行动未能排除异常状况;司机于列车行进中,同时持续通联尝试排除列车异常状况,进入新马站弯道前未依规定减速。而且ATP系统被隔离,该列车的ATP(自动列车监控系统)远程监视功能未联机,致相关防护措施均未被执行。

调查小组依据国际间重大运输事故调查分析常用的起司理论,认为本次事故涉及人员操作、作业程序、机械设备及组织管理等个别层面的问题或异常凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞,只要问题或异常发生时能够有效处置,本次事故就不会发生。

调查小组召集人吴泽成表示,后续将继就各项事实发现及事故原因,深入探讨潜在问题,研究、提出改善对策,调查 告定稿的出炉仍需时日。另外,调查小组已经将需要立即改善的事项,包括督促司机员不得自行隔离ATP及因故隔离须降速运转、检讨ATP隔离相关规定、完成普悠玛列车远程监视联机、确实找出主风泵异常原因并予改善、抢修后之新马站轨道平整再改善等,要求台铁局落实执行。