「CSC&QICC2018」洪葵：质子泵抑制剂与心血管风险分析

近日，在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议（CSC&QICC2018）上，南昌大学第二附属医院洪葵教授向与会者介绍了质子泵抑制剂（PPIs）使用和心血管风险分析。

洪葵教授作 告

一. PPIs概述

PPIs是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物，它通过抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌而治愈溃疡。

PPIs主要抑制细胞壁H⁺- K⁺ATP酶，其抑酸作用强且持续时间久。

第一代PPIs包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑。第二代PPIs包括雷贝拉唑、埃索美拉唑。其中，兰索拉唑和泮托拉唑的生物利用度高、临床效果好，两种药物主要通过P450相关酶的途径进行代谢。

二. PPIs与药物的相互作用

指南推荐

2010年，ACCF/AHA/SCAI指南推荐：既往有消化道出血病史且需要双抗治疗的患者，PPIs为I类推荐；消化道出血高风险患者，包括年老患者，联合使用华法林、类固醇激素、非甾体抗炎药的患者，为Ⅱ类推荐；低危消化道出血患者，为Ⅲ类推荐。

不良反应

随着PPIs的广泛使用，关注与PPIs相关的不良反应显得尤为重要。PPIs引起的不良反应包括：胃肠道反应、头痛和过敏等一般反应；钙、铁、镁、钠、Vit C、Vit B12吸收减少、骨质疏松及骨折、肝脏毒性、慢性肾病等长期反应及心血管风险。

与药物的相互作用

（1）影响肝细胞色素P450（CYP2C19、CYP3A4）代谢的药物

?心血管药物：氯吡格雷、华法林、他汀类、钙离子拮抗剂、地高辛。

?抗菌药：克拉霉素、红霉素。

?治疗哮喘药物：茶碱。

?免疫抑制剂：环孢素。

（2）抑制胃酸分泌的药物

?弱碱性药物：酮康唑、吲哚美辛。

?弱酸性药物：阿司匹林、地西泮。

?铁剂、铋剂、钙盐及Vit B12。

?缓释制剂、控释制剂。

三. PPIs与心血管风险

PPIs与氯吡格雷联用

从药理学上说，不同PPIs与氯吡格雷的相互作用存在差异。氯吡格雷联合PPIs，可显著减少消化道不良反应，但目前并没有大规模临床研究证实PPIs使服用氯吡格雷的患者不良心血管事件增加。此外，抗血小板药物治疗的同时，如需联合使用PPIs，应尽量避免使用奥美拉唑或埃索美拉唑。

PPIs与心肌梗死

一项研究分析了1994年~2012年因胃食管反流而服用PPIs的患者290余万例，发现心肌梗死风险增加16%（RR=1.16，95%CI 1.09~1.24），提示PPIs与心肌梗死存在相关性。然而，入选患者也可能因胸痛与胃食管反流病所致症状相似，胸痛患者误诊为胃食管反流病并可能服用PPIs等造成结果假阳性，而影响最终结果。因此，PPIs与心肌梗死之间的关系尚存争议。

PPIs与心律失常

2010年，一项病例对照研究首次 道PPIs增加心律失常的风险：局灶性心律失常（OR=3.6，95%CI 1.2~11.1），房性心动过速（OR=4.5，95%CI 1.3~15.7），右室流出道室速（OR=3.5，95%CI 0.89~13.9）。

最后，洪葵教授总结道，氯吡格雷和PPIs联用的安全性问题尚无确切定论。但是，美国FDA告诫正在服用氯吡格雷的患者慎用CYP2C19抑制剂，尤其是奥美拉唑、埃索美拉唑。因此，规范使用PPIs时，应严格掌握好适应证，采用可控制状态的最低有效剂量，避免过度使用。同时，对于长期使用PPIs的患者，应定期监测药物相关的不良反应，将用药风险降至最低。

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